プリズムコール WEBお申し込みフォーム

必須今回ご加入を検討しているペットは鳥類・爬虫類どちらですか？

【ご加入条件】お申し込みの前にご確認ください。
①日常生活において飼養されるペットであること。
②条約・条例などで規制の範疇にある場合、飼養または保管の許可などの定められた条件を満たしていること。
後日、条件を満たしていないと判明した場合においては、契約を取り消す場合もございますのでご了承ください。

鳥類

オウムヨウムブンチョウサイチョウカナリアインコジュウシマツ

※鳥類（インコ/オウム）の品種が不明の場合はこちら

爬虫類

カメイグアナ

任意ご選択いただいたペットの品種をご入力ください

ペットの品種を入力してください

必須ご加入を検討しているペットの生年月日を入力してください

※月日が不明の場合は、任意の月日をご入力してください。（ペットを迎え入れた日、記念日などで構いません）
ただし、動物病院でペット生年月日を登録する際も同様の月日でご登録をお願いします。

必須お申し込み前の確認事項

以下の項目すべてに該当される場合はチェックを入れて申し込みのお手続きを進めてください。

過去1年以内に動物病院の受診履歴はありません
今回ご加入予定のペットは、過去に当社ペット保険に加入したことはありません

上記の項目すべてに該当します

今回、当社ペット保険をお知りになったきっかけ（ペットショップ、ブリーダー、保険代理店など）があれば、必ずご記入をお願いいたします。